תופעת הסרבנות-עקשנות- O.D.D

תופעת הסרבנות עקשנות- O.D.D, שזכתה להגדרה רק בעשור האחרון, נתנה הכרה לאחת התופעות המבלבלות והמתסכלות הנמצאות תחת קורת הגג של הפרעות בקשב ובריכוז.

על פי ספר ההגדרות הפסיכיאטרי:

הפרעת התנגדות (באנגלית: Oppositional Defiant Disorder, O.D.D) היא הפרעה התפתחותית התנהגותית. מתאפיינת בדפוס חוזר ונשנה של התנהגות נגטיביסטית ("דווקאית"), מתריסה, מתנגדת ועוינת, כלפי דמויות סמכות, הנמשכת לפחות שישה חודשים‏…"

תפיסת עולם

תפיסת העולם של אנשים סרבנים-עקשנים אומרת שהעולם מוכרח להתנהל על פי דרכם.
תפיסה אגוצנטרית שמתקשה לראות את האחר עם צרכיו – השונים משלהם.
הצורך בשליטה: קיים צורך בשליטה מוחלטת באנשים אחרים ובמצבים היומיומיים המלווה בתחושת חרדה עמוקה שמא יצאו העניינים מכלל שליטתם ויחדלו להרגיש בטוחים ומוגנים.

תגובה מתנגדת

לעיתים קרובות התגובה המיידית לאפשרויות המגיעות מהסביבה היא התנגדות אוטומטית.
בחלק קטן מהמקרים תיתכן בדיקה עניינית של ההצעה.
התפרצויות זעם: הם נמצאים במצוקה גדולה כאשר העניינים לא מתנהלים לפי אמונתם או כאשר הם חשים בזלזול ובוז.
כשהיכולת להכיל תסכול נגמרת – הם מתפרצים בזעם חסר שליטה שיכול להיות מלווה בפגיעה מילולית ופיסית.
רגישות יתר: ברגישות יתר לאנשים ולמצבים, המערכת החושית-רגשית מזהה באופן מיידי איכויות רגשיות-אישיותיות אצל אחרים – ונקודות חוזק או חולשה. כך מקוטלג האדם כ -"טוב" או "רע".

תגובות קיצוניות

התנהגותם מאופיינת בתגובות קוטביות וכוללת קיצוניות של שחור או לבן וקושי לראות את הגוונים ביניהם.
בהיעדר מצב לשלמות יעדיפו לוותר על ההתמודדות.
במרכז נבון קיימת הרגישות, המודעות, המקצועיות והאמפתיה – כדי להעניק לילדים ומבוגרים בעלי התסמונת הזאת – את הטיפול והכלים הטובים ביותר להתמודדות עם החיים.

דרכי טיפול

 

הילד הסרבן- עקשן גדל להיות נער סרבן – עקשן וכמובן מבוגר סרבן – עקשן . התופעה אינה נעלמת עם השנים אלא מקבלת גוונים ובאה לידי ביטוי באופנים, המציבים אתגרים משתנים עם חלוף הזמן.
במאמר זה אדון בתופעה מורכבת זו, במאפייניה בגורמים לה ובדרכי הטיפול שגיבשתי במהלך השנים הרבות מתוך הניסיון הרב שצברתי.

תפיסת העולם והאפיונים של אנשים סרבנים – עקשנים

תפיסת העולם של אנשים סרבנים – עקשנים, אומרת שהעולם צריך להתנהל על פי דרכם.

בקרב סרבנים עקשנים קיימת תפיסת עולם אגוצנטרית, שמתקשה לראות את האחר עם צרכיו, רצונותיו ורגשותיו, השונים מאלו שלו. במערכות יחסים אישיות הוא יבחר להתחבר עם אנשים שיקבלו את דעתו ולא יתנגדו לה, ואם הם יתנגדו לה, הוא יכפה עליהם את דעתו בכל הכלים העומדים לרשותו. למשל בגיל בית הספר, אם מקצוע מסוים לא נראה חשוב בעיניהם הם לא ישקיעו כל מאמץ בלימודו, למרות שיקבלו ציון נכשל. בגיל מבוגר יותר הם עלולים לעזוב מקומות עבודה בזה אחר זה מאחר שהעניינים שם אינם מתנהלים על פי השקפת עולמם. דבר זה מביא לעימותים בינם לבין המערכת הסובבת.

הצורך בשליטה

קיים צורך בשליטה באנשים אחרים ובמצבים היומיומיים. הסרבן – עקשן חי בתחושת חרדה עמוקה שמא העניינים יצאו משליטתו וכדי להרגיש בטוח ומוגן, הוא צריך לשלוט באופן מוחלט בכל דבר שנמצא בסביבתו. הילד הסרבן-עקשן לא יסכים שיבחרו עבורו את הבגדים והוא ילבש רק מה שנראה לו. גם הנער והמבוגר הסרבן –עקשן לא יאפשרו לאף אחד להתערב בהחלטותיהם בנושאים שונים. לעיתים יכפו את רצונותיהם על הנוגעים בדבר בלי יכולת לראות את רצונותיהם וצרכיהם של האחרים.

תגובה מתנגדת

לעיתים קרובות, התגובה המיידית לאפשרויות המגיעות מהסביבה כגון בקשות לביצוע מטלות, הצעות לבילויים, לטיולים וכיוצא באלה נתקלים בהתנגדות אוטומטית. קודם כל ישנם התנגדות וסירוב ורק בחלק קטן מן המקרים ישנה בדיקה עניינית של ההצעה. התגובה האוטומטית מהווה תגובה מיידית למצבי לחץ וסכנה. כלומר הסרבן-עקשן מגיב להצעות, הזמנות, בקשות או דרישות כאילו הם מהווים סכנה עבורו, וכמו בכל מצבי סכנה הוא מגיב בשלוש צורות: מלחמה, בריחה או קיפאון.

רגישות יתר

אחד המאפיינים הבולטים של האדם הסרבן-עקשן היא רגישות היתר (היפר סנסיטיביות) לאנשים ולמצבים הסובבים אותו. המערכת החושית – רגשית שלו, מזהה באופן מיידי את האיכויות הרגשיות- אישיותיות של אנשים אחרים, ובמהירות הבזק הוא מזהה את נקודות החוזק והחולשה שלהם. תוך כדי כך הוא מקטלג אותם ל"טובים" או "רעים", "נחמדים" או "לא נחמדים", על פי הקריטריונים הפנימיים שלו. הסרבן-עקשן רגיש מאוד לניואנסים העדינים ביותר המצויים באנשים הנקרים על דרכו, כגון איכות הקול ואופן הדיבור, מראה חיצוני ואופן הלבוש, מחוות גופניות והבעות פנים. למשל, ילד סרבן-עקשן יקלוט את כל הפרטים המוזכרים לעיל, בשעה שמורה חדשה נכנסת לכיתה, ובנוסף לכך הוא ישים לב גם לאופן התייחסותה לתלמידים בכיתה, ולתגובותיה למצבי לחץ. בעקבות כך הוא יחליט אם היא מוצאת חן בעיניו, ואם מתאים לו לשתף איתה פעולה. במקרה שאינה נראית לו, הוא עלול להפריע למהלך השיעור, ובמקרים קיצוניים שהיא בוחרת להענישו הוא עלול להעליב ולתקוף אותה במלוא העוצמה. רגישות היתר באה לידי ביטוי גם כלפי עצמו, הוא עלול להיעלב עד עמקי נשמתו מאמירות או מהתנהגויות של אנשים בסביבתו. גם כאלה שאינן נחשבות לפוגעניות.

תגובות קיצוניות

התנהגותו של הסרבן-עקשן מאופיינת בתגובות קוטביות . בסיטואציות מסוימות התנהגותו נהדרת ורבת קסם ובסיטואציות אחרות היא עלולה להיות כעסנית פוגענית ואפילו אלימה. אם האדם שהוא בקשר אתו מוגדר על ידו כ"נחמד" ונמצא בצד שלו, הוא יהיה נחמד אליו , יקבל את הצעותיו ויבצע את בקשותיו אך אם האדם מוגדר על ידו כ"לא נחמד " וכ"נגדו " הוא עלול לתקוף אותו בכל הכוח , להעליב אותו בנקודות התורפה שלו ואף להגיב אליו באלימות. תפיסת העולם של הסרבן-עקשן כוללת תפיסת קיצונית וראייה של שחור – לבן עם קושי עצום לראות את הגוונים שביניהם. גם בעשייה ישנה תפיסה של "הכל או לא כלום".
או שיבצעו את המטלות הנדרשות מהם בצורה מושלמת או שהם לא יבצעו אותם כלל. הם יתקשו לבצע מטלות באופן חלקי ולא מושלם. פרפקציוניזם זה מבטא חרדה עמוקה לא להיות מושלם כפי שהוא מאמין שהוא צריך להיות או כפי שהוא חושב שמצפים ממנו. מכיוון שאין מצב למושלמות, הסרבן-עקשן יעדיף לוותר על ההתמודדות כלל.

התפרצויות זעם

תיאור ההתפרצות: הסרבן-עקשן נמצא במצוקה גדולה כאשר העניינים לא מתנהלים כפי שהוא מאמין שהם אמורים להתנהל או כאשר הוא מרגיש שהסובבים אותו מתייחסים אליו בדחייה בזלזול ובבוז. במצבים אלה כשהיכולת להכיל תסכול וחוסר אונים עולה על גדותיה הוא מתפרץ התפרצות זעם חסרת שליטה שיכולה להיות מלווה בצעקות, העלבות, מכות, זריקת חפצים ועוד. היכולת להכיל תסכול וחוסר אונים היא יכולת מתפתחת הנובעת מלמידה רגשית המאפשרת לאדם להסכים להיות במצב של חוסר אונים ולא לפחד מהמשמעות של חוסר אונים. הסרבן-עקשן נמצא ברמת חרדה כל כך גבוהה ממצב של חוסר אונים שהוא לא מסוגל להיות במצב הזה ומיד הוא מגיב בזעם מתפרץ שיוצר בו תחושה של עשייה מסוימת שהיא עדיפה על אי עשייה. התפרצות הזעם היא בלתי נשלטת והיא מבטאת על פי רוב עוצמות של תסכול, אכזבה, מרירות וייאוש.

ניסיון להסביר את תהליך התפתחות תופעת הסרבנות-עקשנות

הניסיון להגדיר ולהסביר את הגורמים לתופעה מאפשר לנו להציע טווח רחב של הסברים. חשוב לציין בזהירות כי אף לא אחד מהם קיבל אישוש מחקרי מדעי, שכן מדובר בתופעה ש"גילוייה" והגדרתה צעירה למדי.

אנסה להציע כאן שלושה כיוונים להסבר אפשרי, שכולם חופפים להתפתחות הכרונולוגית של שלבי התפתחות הילד והמתבגר. אציע כיוון גנטי להסבר התופעה, כיוון הרואה את תהליך הלידה הטראומטי כסיבה מסבירה וכמובן ההסבר הסביבתי הנרכש. כל הסבר וכל שלב מצטרפים למעגל דינמי שלם.

ההסבר הגנטי

המטען הגנטי שירש היילוד מהוריו  בא לביטוי בקווי דמיון אישיותיים והתנהגותיים בין הילד הסרבן-עקשן לבין אחד מהוריו או לשני ההורים. מובן שניתן לייחס זאת להשפעה סביבתית נרכשת, אך על כך בהמשך. מניסיוני הטיפולי אני פוגשת ילדים שגדלו רק עם הורה אחד, שאינו מאופיין כלל בהתנהגות סרבנית עקשנית ואילו ההורה השני שהילד לא חי בצילו, מאופיין באורח ברור בהתנהגות סרבנית עקשנית ולעיתים אף מוקצנת.לאור פרויקט הגנום האנושי בו זיהו את הגן האחראי להפרעת הקשב והריכוז, סביר להניח כי הגן לתופעת הסרבנות עקשנות שהיא חלק מהפרעת הקשב והריכוז, ימצא בהמשך המחקר הגנטי המתפתח.

תהליך לידה טראומטי

ההסבר הבא לוקח אותנו אל תהליך הלידה עצמו – הלידה שאמורה להיות תהליך טבעי, לעיתים מסתבכת והופכת להיות לידה קשה וטראומטית ליולדת וליילוד.  ברבים מן המפגשים שלי עם הורים לילד סרבן-עקשן, חוזר סיפור של לידה טראומטית, בה חבל הטבור נכרך סביב צוואר היילוד, או שהלידה נתמשכה שעות ארוכות והיילוד יצא כשהוא כחול מחוסר חמצן צורח ובוכה ללא הפסקה, בכי שיימשך כל תקופת ינקותו. השערתי היא כי טראומת הלידה מייצרת אצל הילד תחושת חוסר אונים וחרדה המתפתחים בהמשך לפחד מחוסר שליטה וחרדה קיומית ראשונית.

ההסבר הסביבתי

ההסבר הסביבתי מתייחס להתפתחות דינאמיקה של יחסי ההורים והילד. כאשר מצד אחד הילד הסוער והתובעני, המנסה להכתיב את צרכיו על המציאות ומסרב לקבל  מרות, בעוד ההורים עומדים חסרי אונים מול הילד הסוער והתובעני ומתקשים להציב לו גבולות. אנו מדברים על התפתחות זו מגיל 0 עד שנתיים. מאחר והסרבנות מאוד ראשונית גם שלב היניקה הופך לסוג של מאבק, הקושי להרדים את התינוק, הבכי הבלתי פוסק, ערנות לאורך שעות – כל אלה מייצרים דינאמיקה בעייתית בין ילד מתנגד להורים חסרי ישע. תיאורי ההורים את הילד הסרבן-עקשן בשלבים הראשונים שונים לחלוטין מהחוויה שלהם בגידול הילדים האחרים. האינטראקציה הסביבתית בין הילד להוריו הופכת לבעייתית יותר באינטראקציה שלו עם סביבת המבוגרים בפעוטון ובגן הילדים – שם הוא פוגש דמויות סמכות חדשות, המאיימות על יכולתו לשלוט על הסביבה, דורשות ממנו לקבל את מרותן ומכאן צומח מעגל חדש של מאבקי שליטה בין הילד לסביבתו. מכאן והלאה בית הספר החברים הצבא ובנות זוג – כולם מהווים גורמים מאיימים על המתבגר ומאוחר יותר המבוגר, הנצרך לשליטה על סביבתו כאמצעי הישרדות יחיד שהוא מכיר.

דרכי טיפול בסרבן-עקשן

תהליך הטיפול נעשה בשני מישורים הכוללים עבודה עם הילד באופן אישי ומתן הדרכה לסובבים את הילד- במסגרת המשפחתית ובמסגרת הלימודית.

עבודה עם הילד באופן אישי

הגמשת תפיסת העולם של הילד

מוקד הקושי של  אנשים סרבנים עקשנים הוא באי היכולת להגמיש את עמדותיהם ולקבל את המציאות כפי שהיא. בבסיס תפיסת עולמם קיים צורך לא מודע לשלוט בעולם ובאנשים הסובבים אותם כך שהמציאות שתיווצר תהיה המציאות אותה הם רוצים ומשוכנעים שכך היא צריכה להיות .

נקודה עקרונית שמייצרת תגובות עקשניות הינה הקושי לצאת ממעגל  הרצונות והצרכים הפנימיים ולראות  ולקבל את  מעגל הרצונות והצרכים של האחרים הסובבים אותו. הילד הסרבן-עקשן  משוכנע שצרכיו ורצונותיו  קודמים  לכל, לכן תהליך העבודה חייב לכלול  התייחסות וקבלה של צרכיו אלה תוך כדי  הזמנתו לראות את הצרכים של האחר וללמד אותו  לכבד את הצרכים והרצונות של האחר גם אם הם מתנגשים בצרכיו שלו. אנחנו מראים לו שאין ניגוד בין צרכיו שלו לצרכיו של האחר  ולכל אחד יש צרכים ורצונות. כמובן שלעיתים קרובות נוצרת התנגשות בין הצרכים של כולם מכיוון שהמשאבים הנדרשים של תשומת לב או משאבים אחרים הם מוגבלים.  אנחנו נדרשים   לווסת ולהפחית במעט את מימוש כל צרכינו ולאפשר גם לאחר לממש את צרכיו.  תפקידנו, המבוגרים, הורים, מורים,  להפחית את חרדותיו של הילד ולהבהיר לו שאכן לא תמיד ניתן לספק לו את מלוא צרכיו. נקודה נוספת ועקרונית כשאנחנו לא מספקים לו את צרכיו הדחופים, אנחנו לא עושים זאת כי אנחנו לא אוהבים אותו או לא רוצים לספק לו את הצרכים הללו אלא מכיוון שאנחנו לא יכולים.

טיפול בחרדות – E.M.D.R

שיטת ה – e.m.d.r שפותחה לפני כ 30 שנה ע״י פרנסין שפירו, פסיכולוגית יהודיה אמריקאית שזיהתה את העוצמה של ההתייצבות מול הפחדים והחרדות. בשיטה זו אנחנו מזמינים את המטופל להיפגש עם הפחד.  בתהליך העבודה המטופל מוזמן להיכנס להקשבה עמוקה לגוף , לתחושות, לרגשות, למחשבות המתעוררות בו לנוכח החוויה המפחידה . המטופל מוזמן לקחת את עצמו בדמיון למקום רגוע ונינוח, מקום שבו הוא מרגיש מוגן ובטוח, מקום שבו הוא מרגיש חופשי מפחדים ולחצים. בזמן שהמטופל מרגיש נינוח אנחנו מזמינים אותו להזמין את "החוויה המפחידה",  כולל המחשבות והתחושות הנלוות לה ולהניח אותם בתודעתו .

ההנכחה נעשית באמצעות סרט שהוא מוזמן לייצור מהחוויה המפחידה .

השלב המשמעותי בתהליך הוא הקרנת הסרט שנוצר בדמיון על מסך דמיוני תוך כדי תנועות עיניים ימינה ושמאלה כתגובה למעקב אחר תנועות המטפל . תנועות העיניים ימינה ושמאלה יוצרות גירוי דו צידי במוח ומאפשרות לתחושות המתח והלחץ לעלות ולהיעלם. המטופלים חווים תחושה של שחרור והקלה כשהחוויה המפחידה נשארת אך בלי המתח, הלחץ והחרדה שהיו קשורים אליה.

מתן הדרכה לסובבים את הילד- מסגרת משפחתית, מסגרת לימודית

לפנות זמן מתאים לשיחה

לדבר על הנושאים בזמנים מתוכננים מראש. כמו כן, על השיח להיות שקט ונינוח. אנו מפנים מלוא תשומת הלב לקונסטלציה הרגשית המורכבת של הילד הסרבן – עקשן. כלומר, עלינו להבין את הצד שלו ולהתייחס לקשייו.

זיהוי סימני ההתפרצות

לנסות ולזהות את הסימנים המקדימים להתפרצות. לזהות מתי הילד מתחיל לחוש את התסכול מכך שהמציאות אינה תואמת את רצונותיו. בנקודה זו, לבחון ביחד עם הילד, כיצד ניתן להגמיש את הסתכלותו על המציאות.

לא להיכנס ראש בראש עם הילד

ברגע שההתפרצות יצאה לדרך, המבוגרים הסובבים אותו, נכנסים ללחץ ולרוב מגיבים באגרסיביות, כעס, צעקות, על מנת להפסיק את הזעם המתפרץ. תגובה זו מעצימה את התפרצות הזעם של הילד או המבוגר הסרבן – עקשן ומביאה אותו לשיאים חדשים.
חשוב לזכור – במהלך הניסיונות של המבוגר להפסיק את התפרצות הזעם , המבוגר מנסה ללמד את הסרבן-עקשן איך נכון להתנהג ומדוע אסור היה לו להתפרץ, אלא, שזמן ההתפרצות, הוא הזמן הכי לא נכון ללמד את הילד את כללי ההתנהגות הנכונה . בשעת ההתפרצות הילד לא מסוגל לקלוט שום מסר ובודאי לא מסר שמבקר את אופן התנהגותו. בזמן ההתפרצות המשימה הראשונה של המבוגר היא להפחית את רמת הלחץ והחרדה של המתפרץ , לא לנסות לחנך – ללמד זה לא הזמן.

הפוך על הפוך

בזמן התפרצות, עלינו להגיב הפוך מן המצופה . להעביר למתפרץ מסר שאנחנו לא נכנסים ללחץ כמוהו. שאנחנו מסוגלים להכיל את הזעם שלו ומאמינים שהוא מסוגל להירגע למרות הלחץ והחרדה שהוא נתון בה. אם יש צורך להתערב פיסית חשוב שהמרגיע, אכן יהיה רגוע וינסה לאחוז במתפרץ כך שיעביר לו מסר שהוא מכיל את המתפרץ ומאמין ביכולת שלו להירגע. לאפשר לו להסביר מה מציק לו, מה גרם להתפרצות, מה יצר את התסכול הנורא שהוא חווה. בזמן הזה, צריך להכיל את המתפרץ לתת לו לשתות כוס מים או קולה לתת לו סוכריה, לדבר בשקט ובלי לחץ ולהניח לו להירגע.

מתן חיזוקים מילוליים

חשוב ליצור מערכת של חיזוקים מילוליים בכל פעם שהילד אכן הגמיש את עמדותיו והסכים לקבל חלק ממה שדרש.

הצבת גבולות ברורים ברכות ובנחישות

חשוב להקפיד על הצבת הגבולות לילד. יש להקפיד להציב בכל פעם שלושה גבולות ולא יותר. חשוב להגדיר את הגבולות מתוך שיתוף פעולה עם הילד ולא באמצעות כפייה וענישה. את שיתוף הפעולה ניתן להשיג מתוך התבוננות בנקודת המבט שלו ומתוך שכנוע בהגיון ובנכונות של הדרך שאנחנו מציעים לו.

הגדרת נושאים שהם בבחינת ייהרג ובל יעבור

יש לארגן סדר עדיפויות בנוגע לנושאים עליהם נרצה לעבוד עם הילד. לא ניתן להציב את כל המטרות יחדיו. חשוב, לפני תחילת העבודה, לבדוק מהם הנושאים שהם מבחינתנו החשובים והמהותיים ביותר.

טיפול תרופתי ותוספים תזונתיים

במרבית המקרים, ניתן לטפל בתופעת ההתנגדות ללא טיפול תרופתי או בעזרת ריטלין , שממאזן ומפחית את רמת ההתנגדות, אך טיפול בליתיום או בריספרדל, נמצא כיעיל בהפחתת בעיות התנהגות אגרסיביות. תוספים תזונתיים: פוספוטידיל סרין, אומגה 3 והפחתת סוכרים.

 

 

ביבליוגרפיה:
1. DSM – IV-R. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual – IV Revised, 1994
2. Oppositional Defiant Disorder and Conduct Disorder: A Review of the Past 10 Years, Part I. R Loeber, J D Burke, B B Lahey, A.Winters,
M Zera: J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2000, 39:1468-1484
3. ילד דינמיט – טיפול בילדים מתפוצצים , ד"ר רוס וו גרין/ ג'.סטיוארט אבלון ,
הוצאת אמציה 2009
4. המתבגר המרדן ( התנהגות מרדנית מתנגדת ) – מדריך למטפל להערכה ולהתערבות משפחתית , ד"ר ראסל א. ברקלי , גוונית ה. אדווארדס , ארתור ל. רובין
הוצאת גלילה 2009